회전근개, Rotator cable
극상근
통증유발점 위치 기억하기. 삼각근 & 주관
절 외측! 손과 손목은 별무 증상
활성화 & 악화 - 팔을 뻗은 상태에서 물체를 들어 올리기, 팔을 반복적으로 적당히 길게 올려야 하는 작업을 수행. 여행가방이나 서류가방, 양팔이 늘어진 상태로 매는 배낭과 같이 무거운 물건을 운반하거나, 큰 개의 끈을 잡고 산책시킬 때. 반복해서 장시간 지속적으로 팔을 들어올리는 업무를 수행할 때도 활성화.
감별 – 회전근개질환, 다른 어깨 근육의 문제, 5-6번 신경, 견봉하활액낭염 등
견갑골 극상와의내측 2/3와 극상건막에서 기시
상완골 대결절의 상면에 부착. 힘줄은 오훼상완인대(coracohumeral ligament)와 연결된다. 아래면은 관절상완관절낭(glenohumeral joint capsule)과 합쳐진다.
주로 5-6번 경추신경에서 나오는 견갑상신경
기능 – 견관절 외전시에 동적 안정장치로서의 결정적 역할을 한다. 88도 외전상태에서 최대수죽을 발휘. (극하근은 165도, 견갑하근은 108도 외전시점에서 최대 수축력을 보인다). 견관절 외전 60도에서 90도 사이에서 근 활성이 최대. 90도까지의 지속적인 굴곡이나 외전동안 극상근은 다른 어깨 근육에 비해 가장 먼저 피로의 증거를 보여준다. (그래서 팔을 들어올리는 일을 하는 작업자에서 극상근건병증이 흔한 이유).
견관절 외전 초기에 큰 기여를 한다. (그러나) 최근의 연구결과는 팔의 외전 초기에 삼각근보다 극상근이 더 중요하고 효과적이라는 기존 인식을 지지하지 않는다.
보행 중에도 극상근은 상완골의 하방 전위를 막기 위해 팔을 앞뒤로 흔드는 동안에도 지속적인 활성을 보인다. – (팔을 늘어뜨린 자세로 물건을 들고 이동하는 것도 극상근에 부담!)
(공을) 던지는 동작에서 견관절의 가속장치로 극하근, 대흉근, 광배근, 삼두박근이 작용하고, 삼각근, 극상근, 극하근이 안전장치로 작용한다. 운전대를 잡고 운전을 하는 상황에서도 극상근과 삼각근이 운전동안 중등도에서 고강도의 활성(30~50%)을 보인다고 한다. 좌석을 운전대에 가깝게 당기면 부담 감소.
기능적 단위 – box
연관통
삼각근 중간 부위를 중심으로 견관절의 깊은 통증 유발. 견갑하윤활낭염으로 오인되기 쉽다. 때때로 주관절 외상과 부위로 강하게 모여지기도 한다. (극하근은 주관절 통증이 없다)
팔의 거상 초기에 심하게 나타난다. 휴지시에도 통증 발현.
극하근과 달리 극상근 trp 는 견관절 심부로 쑤시는 통증양상을 보이지는 않는다.
증상
비특이적 견관절 통증환자의 38%, 견관절 충돌로 진단된 환자의 65%에서 극상근 활성 trp 관잘
통증으로 팔을 머리위로 들어올리는 동작을 못해. 빗을 빗거나, 칫솔질, 면도 등이 어려움. 테니스 서브 같은 운동도 어려움.
극상근 trp 단독으로는 수면을 방해하는 야간 통증을 유발하지는 않는다.
수면을 방해하는 야간통증을 가진 65세 이상의 환자에서는 반드시 회전근개파열에 대한 검사가 시행되어야 한다. 심한 경우 보행시 팔을 흔들 때도 통증이 증가.
주관절 외측통(테니스 엘보 양)이 재발하는 환자도 반드시 극상근을 검사해야 함.
견관절에서 잡음 또는 클릭음이 있는 환자는 극상근 trp 치료되면 소리도 없어진다.
극상근 trp (근육, 근막통증)는 안정 시, 팔을 들어올리는 운동 중 운동범위 전체에서 통증 발생.
회전근개(힘줄)의 통증일 경우에는 작은 운동영역에서만 발생.
극상근은 단독으로 침범되지 않고, 대개 극하근, 삼각근, 상부승모근과 함께 침범된다.
저항거상 검사, empty can test
Apley 긁기검사(신전 내회전 내전)도 시행될 수 있다. (이 검사는 견관절 외전근과 극하근도 신전시킨다) 극상근 문제시 이 동작이 척추에 닿지 못하거나 뒷주머니에도 닿지 못할 정도가 된다. 또한 능동운동, 수동운동 모두에서 제한. 견갑하근 trp 는 수동적으로 움직일 대는 ROM 이 늘어난다(극하근의 수축을 배제하기 때문인 듯)
Apley 긁기검사(굴곡 외전 외회전)는 특히 극상근 trp 에 의해 제한된다. 기립상태에서 환자는 통증으로 팔을 완전히 외전시켜 유지할 수 없다. 누운상태에서는 좀 나음.
TRP – 극상근 근육의 압통점은 근육의 중간부. 근건접합부(거골혈)의 압통은 극상근의 과사용으로 인한 근긴장 증가로 인해 이차적으로 침범된거. 견봉아래를 지나 회전근개에서 압통이 있을 수 있는데, 지속적이고 반복적인 과부하에 특히 취약하다고 알려진 부위로, 혈액공급이 부족한 부위와 일치한다(critical zone).
임상적으로 극상근, 극하근, 삼각근, 상완이두근의 trp는 동시에 발생하고, 승모근도 기능적 단위로 함께 trp가 생기게 된다.
경추신경근병증의 5개 예후 요인
1. Spurling test +
2. 동측으로 60도 이하 경추회전 제한
3. 경추압박검사 +
4. 축간신연(axial distraction)으로 증상호전
5. 신경동적(neurodynamic) 상지 검사 +
이 5개 중 4개이상 양성이면 90% 경추신경근병증 가능성. 3개 양성이면 65% 가능성.
견관절통증은 근골격계 질환의 대략 12%정도. 견봉하충돌증후군(Subacromial impingement syndrome SIS)이 가장 심하다. 말초와 중추의 통증기전이 모두 SIS 환자들에게 존재한다는 이론의 증거가 있다.
(극상근 trp와 더불어?) 삼각근하윤활낭염, 견봉하윤활낭염, 유착성 관절낭염, 회전근개병변 모두 견봉하 회전근개 부착부의 건부위에 통증을 유발할 수 있다. 그러나 극상근 trp만이 근복 중앙부에 국한된 압통을 유발한다.
견갑상신경포착은 반복적으로 Cocking 동작을 수행하는 운동선수에서 보는 비교적 드문 질환이다(또한 노화로 인해 관절낭이 느슨해지거나, 견관절의 퇴행성 변화를 보이는 노인에서도 확인된다). 모호한 견관절통을 호소하며 극상근이나 극하근의 근위축, 견관절운동 제한과 어깨이음구조의 피로감을 호소하게 된다. 이는 극상근, 극하근 trp와 유사할 수 있다.
극상근 과부하를 유발하는 활동
팔을 늘어뜨린 채 이환 된 어깨의 손에 무거운 물건을 들고 다니는 것.
물건을 잡기 위해 손을 앞뒤로 뻗거나 옆으로 내미는 것
머리 위로 무거운 물건을 들어올리는 것
팔을 들어올린 자세로 유지하기(머리 말리기 등)
(간헐적으로 근육을 이완시키기 위해 팔을 내리는 것은 그들의 혈액 공급을 보충할 수 있고 통증유발점 발생을 막을 수 있다)
- 환자들은 팔을 머리 위로 올리고 외회전 외전 자세로 침대에 누워있는 것을 주의해야 한다. 이 자세는 극상근과 극하근을 장기적으로 단축시켜 근긴장을 증가시켜
스트레칭 A 가 어렵다면 B로 대체
팔굽혀펴기 중에 극하근(115%MVC-최대 수의적 수축) 극상근(125%MVC) 활성이 가장 크다.
극상근의 trp를 치료하면서 견관절후방의 경직이 존재하는 경우 반드시 함께 치료해야 한다.
극하근
상완골 대결절 후부 중간파셋에 부착. 극상근 힘줄과 융합한다.
극하근은 세 개의 근육 힘살(위, 중간, 아래)로 분리됨. 윗 힘살은 횡으로 배열. 중간 아래 힘살은 중심부를 향하여 배열하여 두꺼운 힘줄로 합쳐진다.
Rotator cable, rotator crescent
견갑상신경. 주로 C5
어깨 관절의 역동적 안정성을 제공. 상완골 전방탈구에 대한 역동적 억제
던지는 동작에서 팔의 감속기, 골프 스윙의 팔로스로우 때 주요 작용을 한다.
빠른 오버헤드 던지기 동안 최대로 활성화, 밀고 당기는 활동 중에 중등도 활성화
극하근 근육의 활동은 자동차 핸들을 돌릴 때 증가하고 핸들이 중립에 있을 때 감소
기능적 단위 – box
연관통 – 어깨 전방에 깊은 연관통. 193례의 연구에서 모든 환자가 어깨 전방 통증. 팔의 전외측 및 요골측. 또는 상부 후항통, 견갑 내측 통증.
극하근 trp가 어깨 후방에 연관통을 일으키기도 하는데, 이는 소원근 trp와 함께일 경우에만
극하근에 잠복성 통증유발점의 통각활동이 증가되면 멀리 있는 ECRB과 같은 동일 분절 근육의 통증유발점의 활동도와 민감도가 증가될 수 있다고 했다.
증상
극하근 trp는 기능적 활동과 수면을 방해하면서 휴식시에도 어깨통증을 유발한다. 어깨 전방의 관절 깊숙한 통증.
C5-6신경근병증이나 CTS 증상과 유사할 수 있다. (한 연구. 1/3의 환자가 CTS로 의심되었으나 근전도 소견이 음성일 경우 극하근 trp로 진단되었다 한다)
환자의 주증상이 어깨 전방 통증일 때 – 극하근, 극상근, 전방삼각근, 중간삼각근, 상완이두근, 오훼상완근, 사각근, 흉군, 쇄골하근의 trp를 의심할 수 있다.
모 연구자는 어깨 피로, 그립력 약화, 어깨운동범위 제한 및 연관통 부위의 다한증을 극하근 trp로 판단했다.
수면 자세와 통증유발점의 자발적 활성화로 인해 밤에 국소 통증 및 연관통이 증가될 수 있다. 몸통의 무게는 환자가 누워있는 동안 극하근 trp를 압축하고 자극한다. 극하근 trp가 있는 환자는 야간에 기대어 앉은 자세로 편하게 잘 수 있다.
편마비로 어깨 주변 trp 있는 경우 건침법이 수면 및 통증의 감소된다는 연구 있다
검사
Apley scratch 검사(신전, 내전, 내회전)는 극하근 trp로 인한 어깨 ROM제한을 식별.
Hand-to-shoulder-blader검사는 어깨 최대내전, 내회전 시키는 검사.
둘 다 손이 대측 견갑하각까지 가야.
이 두 검사는 극하근을 스트레칭 시킨다. 극상근과 마찬가지로 trp시 손이 엉덩이 또는 요추를 넘어가지 못한다. 길항근인 견갑하근 문제라면 수동운동은 양호.
어깨관절의 내회전 제한 = 후방 관절상완관절낭 경화의 지표
어깨 통증 환자에서 극하근 trp는 흔하다. 비외상성 만성 어깨통증 환자에서 극상근 통증유발점 활성화의 빈도는 매우 높다. (77%)
채찍질 손상 환자, 직업관련 만성 어깨 통증 환자, 유방절제술 후 통증, 충돌증후군 등에서도 극하근 trp는 흔하고, trp가 여럿 존재하는 경우도 많다.
대다수의 활동성 및 잠복성 통증유발점은 극하근의 중간 힘살에 위치하는 것으로 밝혀졌다. 잠복기로 인한 연관통 유발은 trp 압박 후 30초가 걸릴 수도 있다.
자동차 뒷자석 물건을 집으려 손을 뻗는 경우, 계단에서 넘어질 때 레일을 잡는 경우, 스키 타다 양손으로 폴대를 잡고 넘어지는 경우, 균형이 맞지 않을 때 강한 테니스 서브를 하는 경우 등. 웨이트에서 무거운 오버헤드 동작 또는 편심성 부하가 걸리는 경우.
극하근 연관 통증유발점이 생길 수 있는 3 그룹
1. 전방삼각근, 상완이두근
2. 소원근, 광배근
3. 견갑하근, 대흉근
승모근, 극상근, 사각근, 소원근, 중간삼각근, 상완삼두근도 극하근과 동일한 부위에 연관통을 일으킨다.
C5,6 신경근병변 – 극상근과 동일.
경추 신경근병증 환자에게 경막외주사나 경구스테로이드 복용 후 방사통이 호전되었으나 일부 증상이 팔의 국소 부위에 남아있다면, 이는 극하근 통증유발점에 의한 증상일 가능성이 있다.
어깨충돌증후군은 회전근개 완전 및 부분 파열뿐아니라 건병증을 포함한다.
충돌증후군에서 trp는 극상근(62%), 극하근(42%), 견갑하근(42%) 순이었다. Trp의 수가 충돌증후군 환자의 통증 민감도 증가와 관련이 있고, trp가 통증역치 감소와 관계가 있다는 연구.
회전근개 병리를 나타내는 징후와 증상 검사항목
연령
극상근 위약
외회전 위약
충돌 중후
연령이 60세 이상인 환자에서 위 검사군 중 두 항목에서 양성이면 회전근개 이상일 확률이 98%였고, 세 개 항목에서 양성이면 모든 연령에서 98% 확률을 보인다. 60세 미만인 환자ㅡㄴ 두 항목에서 양성이면 64%
테니스공 자가압박은 체중으로 1분~2분 압력 유지. 매일 수차례 반복
(따뜻한 샤워를 하면서) 매일 스트레칭 할 수 있다. 극하근 세 근육두를 모두 늘리려면 그림처럼 해야 한다.
어깨관절 후방 관절상완관절낭 긴장이 있는 경우, 극하근 trp 치료와 함께 견갑상완 역학의 회복이 결합조직 기능장애를 해결하는 데 중요하다. – (내회전 ROM 증가시키는??)
소원근
상완골 대결절의 아래쪽 관절면의 외측, 상완삼두근의 외측 두 기시부의 근위부에 부착.
관절상완관절낭의 하부 후방 측면과 합쳐진다.
액와신경
외전 상태에서 외회전을 할 때 더 결정적인 역할
극하근의 작은 동생으로 불리움
후방 삼각근 부위의 심부통증을 우발. 날카로운 국소화 및 심부통증의 양상으로 인해 ‘윤활낭염’처럼 느껴질 수도 있다. (팔과 어깨후방 넓은 부위에 쑤시는 통증인 소원근 드물다)
4-5지에 발생하는 무감각이나 저린감 등의 연관 이상감각이 소원근 때문일 수도 있다. 팔을 어깨보다 높게올리거나 팔을 뒤로 가져가는 견관절 통작시 감각이상 악화.
소원근은 다른 회전근개와 비교하면 일차성 어깨 통증과의 연관성이 낮다.
주 증상은 어깨 ROM의 제한보다는 어깨 후방부위 통증. 임상적으로 극하근과 동시발생
증례 – 소원근과 극하근에 건침법 후 어깨 후방 긴장 증상이 성공적으로 치료되었다.
소원근은 잘 이환되지 않는 근육으로 알려져. Trp 발견된 경우는 7%
그러나 비외상성 편측 만성 어깨통증 환자에서 소원근 trp 유벼율은 45%
일차적인 trp는 극하근에 있는 경우가 많으나 극하근 trp 치료 후에도 소원근 trp 있으면 Apley scratch 검사에서 ROM 제한 관찰.
통증이 어깨 전방에 있다가 어깨 후방으로 옮겨질 경우에는 소원근 trp 평가해야
엎드린 자세(그림)은 소원근 대원근 구분 용이.. 소원근은 외회전시 수축, 내회전시 이완.
팔을 머리위로 뻗치는 동작을 한 채로 비좁은 공간에서 작업.
교통사고 후유증(특히 운전대 잡고 있는 상황)
External rotation lag test 결과 40도 이상의 양성인 경우에는 소원근 힘줄파열의 민감도가 100% 였다.
회전근개 파열이 있을 경우 소원근 비후성 변화
소원근 단독으로 액와신경 포착은 안생길 듯
네모공간증후군(quadrilateral space syn)은 간헐적이고 위치가 불분명한 어깨 통증, 신경절 분포를 따르지 않는 상지의 감각이상, 네모공간위의 압통, 그리고 소원근과 삼각근의 선택적인 근위축. – 이는 액와신경 포착으로 생김.
극하근 교정동작과 동일하다.
대원근
상완골 결절간고랑에 약 4cm 폭으로 광배근 힘줄 후방에 붙는다. 꼬이는 구조
C 5,6,7 견갑하신경
대원근은 광배근과 매우 비슷한 기능. 신전, 내전, 내회전. 팔을 뒤로 흔들 때 활성.
타이핑, 글씨 쓸 대, 운전대 돌릴 때도 활성화
어깨통증 환자의 49%에서 대원근에 잠복 trp 있다는 연구
통증유발점 위치는 그림보기
휴식시에는 경도의 통증 호소할 수도 있지만, 주된 호소는 움직일 때의 통증. 선반, 캐비닛 물건 꺼내기 위해 팔을 뻗을 때 어깨 후면으로 날카로운 통증.
수동적 어깨 굴곡, 외전, 외회전과 같은 스트레칭 동작에서 통증. 저항 신전 저항 내회전 시에도 통증 나타날 수 있다.
심한 ROM제한은 없지만, 머리 위로의 완전한 가동범위를 제한하는 심각한 통증을 일으킬 수 있다.
팔을 귀에 대는 동작을 할 수 없는 어깨 외전의 제한은 대원근 trp 시사.
흔히 관절가동범위 끝에서의 통증 유발. Apley scratch test 굴곡 외전 외회전 시 통증은 대원근 침범을 시사할 수 있다.
광배근과 대원근을 구별할 수 있어야 한다.
어깨 내회전이 증가된 상태에서 있는 것, 운전대를 힘들게 돌리면서 장시간 운동을 하는 경우.. 등에서 악화. 과도하게 당기는 동작.
대원근 유발 연관통 trp 발생 부위는 후방삼각근, 중간삼각근, 상완삼두근 장두, 손목신전근.
삼각근, 견갑하근, 광배근 trp 때문에 대원근 trp 생길 수 있다.
대원근은 광배근, 대흉근, 견갑하근과 함께 근막가성흉곽출구증후군을 일으킬 수 있는 4개의 근육 중 하나. 이들 중 3개 이상의 근육에서 활성 trp(가 있으면)는 TOS를 강하게 시사한다고 오진된다. 그러나 이 근육들은 흉곽출구 신경혈관 구조의 압박을 유발하지 않는다.
오래 운전하거나 물건을 머리 위로 드는 것과 같은 이 근육에 반복적 스트레스 주는 동작은 피해야
테니스공 압박
