대장암 직장암

총론

대장직장암의 정확한 원인은 아무도 모른다.

대부분 원인에 상관없이 선종성 용종 (adenomatous polyps)에서 시작

선종성 용종은 중년의 30%, 노년의 50%에서 발견. 이 중 1%만 악성화.

선종성 용종이 암이 되는 확률은 육안적인 양상, 조직학적 특징, 크기와 관련

• 크기

  1.5cm 이하 용종이 암이 될 확률 2% 미만 (무시할 정도)

  1.5~2.5cm은 2~10%

  2.5cm 이상의 용종이 암이 될 확률 10% (가능성 상당히 높음)

• 육안적양상

  줄기가 있는 유경성

  줄기가 없는 무경성 – 평평한 무경성 용종에서 더 빈발

• 조직학적 특징

  관상(tubular)

  융모상(villous) – 대부분 무경성인 융모상 선종은 관상용종에 비해 3배 악성화.

  관상융모상(tubulovillous)

• 
  

1. 위험인자

• Age over 50. (대장암은 90% 이상 50세 이후에 진단받는다.)

• Colorectal polyps. Polyp을 찾아내고 제거하는 것은 대장직장암의 위험을 낮춘다.

• Family history of colorectal cancer. 가까운 친족(1촌, 2촌)이 젊은 나이에 대장직장암에 걸렸다면, 그리고 대장직장암 친족이 많다면 대장직장암에 걸릴 위험은 높아진다. 대장직장암 환자의 25%가 가족력을 가짐.

• Genetic alterations. HNPCC(유전성 비용종증 대장암 4~6%), FAP(가족성 용종증 증후군 – 1~2%)

• Personal history of cancer. 대장직장암에 걸렸단 사람은 재발가능성이 있고, 여성이 난소, 자궁, 유방암에 걸렸었다면 대장직장암에 걸릴 위험이 높아진다.

• Ulcerative colitis or Crohn’s disease. 발병 후 25년이 지나면 8~30%의 환자에서 암이 발생할 수 있다.

• Diet. 동물성지방 과잉, 적은 칼슘 엽산 섬유소는 대장직장암의 위험을 높인다. 야채와 과일을 풍부하게 먹으면 위험성을 낮춘다.

• Cigarette smoking. 흡연은 용종과 대장직장암의 위험성을 높인다.

• 도시지역의 높은 사회경제적 계층에서 더 많이 발생. 대장직장암 사망률은 1인당 열량소모량, 육류 단백 소모량, 지방과 기름의 식이 소모량과 직접적인 상관관계, 혈청 콜레스테롤 농도의 증가와 관상동맥질환에 의한 사망률과도 직접적인 상관관계가 있다.

• 높은 체지방을 가진 사람은 위험성이 2배이상 높다는 보고. 특히 남자의 복부 지방.

1. 증상

• Diarrhea or constipation : 설사 변비

• Feeling that your bowl dose not empty completely : 잔변감

• Finding blood (eight bright red or very dark) in your stool : 변혈

• Finding your stools are narrower than usual : 변이 가늘어진다

• Frequently having gas pains or cramps, or feeling full or bloated : 가스차고 소리남. 헛배부름

• Losing weight with no known reason : 이유없이 살이 빠진다.

• Feeling very tired all the time : 항상 심한 피로감을 느낀다.

• Having nausea or vomiting : 미식거림, 구토

  대부분 이런 증상들은 암때문이 아니다. 다른 건강상의 문제들도 위의 증상들을 유발할 수 있다. 이러한 증상이 있을 때는 의사의 진단을 받아야 한다.

• 통상 초기암은 통증을 유발하지 않기 때문에 아플때까지 기다리지 말고 진료를 받아라.

  (상행결장의 병변은 배변의 변화는 초래하지 않고 궤양이 잘 생기고 만성적 잠행성 출혈이 대변의 색깔이나 모양의 변화 없이 잘 일어난다. 따라서 피로, 심계, 협심증의 증상 및 철분결핍을 시사하는 저색소성소구성 빈혈을 보인다 – 성인에서 설명되지 않는 철결핍성 빈혈이 있는 경우 대장검사 필수 –

  횡행결장 혹은 하행결장의 병변은 대변의 진행을 방해하게 되며 복부의 경련성 통증, 때때로 장폐쇄, 천공까지도 생길 수 있다.

  직장과 S상결장에 생긴 암은 자주 혈변, 후중증, 대변 직경의 감소와 동반되며 빈혈은 자주 보이는 소견이 아니다)

1. 진단

• Screening: 암이 되기 전에 전암 병변을 발견, 제거하거나 암으로 진행되었더라도 완치적 수술이 가능한 단계에서 발견하는데 그 목적이 있다. (가족력이 있으면 더욱 더)

• 미국 암학회는 보통 위험군의 경우

  40세부터 매년 1회 Digital rectal exam(직장수지검사)

  50세부터는 매년 1회 Fecal occult blood test (FOBT : 대변잠혈검사)

  50세부터 5년마다 Sigmoidoscopy(굴절성 S상결장경 검사)

  10년마다 Colonoscopy(대장경검사) 또는 Double-contrast barium enema(이중바륨대장조영술 – barium solution으로 관장 후 직장내로 air를 주입한 후 X-ray 촬영)를 추천

• Sigmoidoscopy(굴정성 S상결장경 검사) 또는 colonoscopy(대장경검사) 를 할 때 용종이 발견되면 즉시 제거하는게 일반적. 제거 후 조직검사 시행.

• 선종이 발견되면 전체 대장의 내시경적 혹은 방사선적 검사가 필요하고, 비록 암이 발견되지 않더라도 향후 주기적 검사를 반복해야 함. 또 다른 선종이 발생할 확률이 30~50%나 되고 암으로 진행될 가능성이 높기 때문. 선종성 용종은 임상적으로 의미 있게 자랄 때까지 5년 이상이 걸리므로 대장내시경은 3년 간격보다 더 자주할 필요는 없다.

  (대한소화기내시경학회에서는 1cm 미만의 선종성 용종은 3년 이내, 1cm 이상이나 여러 개의 선종성 용종은 1년 후에 검사를 시행하도록 권하고 있다. 불완전한 검사가 되었을 경우, 6개월~1년 이내에 다시 시행할 수 있다)

• 그 외 Endorectal ultrasound(암병변이 얼마나 깊이 침투했는지, 주변 림프로 전이되었는지 확인), Chest x-ray (폐로의 전이 확인), CT scan (간, 폐, 기타 장기로의 전이여부 확인) 등을 시행 할 수 있다.

1. 병기 평가

수술적 절제와 수술적 절제 표본의 병리적 검사가 끝나기 전에는 정확한 병기를 판정할 수 없다.

1. 예후

• 2009년도 국내 암 발병율 3위. – 점차 늘고 있음.

  남자: 위암 1위, 대장직장암 2위.여자: 갑상선암 1위, 유방암 2위, 대장직장암 3위.

• 미국의 암 사망원인 1위는 폐암. 2위가 대장직장암. – 발생율과 사망률 줄고 있음

• Risk factor 를 제거하는 외에 아스피린과 NSAIDs 약물은 대장선종과 대장암 별현률 및 대장암에 의한 사망률을 낮춘다고 한다.

• 1)여성의 에스트로겐 투여, 2)엽산과 칼슘의 경구 복용이 대장암 위험률을 낮춘다는 보고가 있다.

• 대부분 대장직장암 수술 후의 재발은 처음 4년 이내에 발생하기 때문에 5년 생존은 믿을만한 완치의 척도가 된다.

• 근치적 절제술 후 불량한 예후– 국소림프절 침범, 국소림프절 침범 수, 종양의 장벽 관통, 나쁜 조직 분화도, 장 천공, 주위장기에 유착, 정맥 침범, 수술전 높은 CEA 치(>5.0ng/mL), 염색체 이수배수체, 특이한 염색체 결손. (병변 크기는 크게 영향받지 않아)

• 일반적으로 국소림프절로 전이하거나 문맥순환계를 통해 간으로 전이. 재발하는 대장암의 1/3에서 원격전이의 첫 장기. 사망하는 환자의 2/3 간 전이 발견.

• 원위부 직장에서 원발성 암이 생긴 경우에 척추주위의 정맥 얼기를 통해 폐 또는 쇄골상부림프절에 전이될 수 있다.

• 원격전이가 있는 경우의 생존기간은 6~9개월(간종대, 간기능이상인 경우)에서 24~30개월(상승된 CEA수치로 인해 발견된 CT상 간내 소결절이 있는 경우) 정도이다.

• 장막을 통과하거나 주위 림프절을 침범한 경우 (Dukes B2 & C) 국소재발률이 40~50%

• 수술 전후 방사선 치료가 국소 재발을 20~25% 감소. 생존율을 높이는지는 확실치 않음.

1. 치료

• 수술이 가장 좋은 치료법 (종양의 완전한 수술적 제거가 가능하다면)

  근치적 절제 후 회복되면 6개월마다 신체 진찰, 일년마다 혈액화학검사하면서 5년간 추적.

  CEA는 종양재발 표지자로서 검사의 예민도가 높기 때문에 3개월 간격으로 측정을 추천.

• 간 전이만 있는 경우는 부분 간절제술을 고려. 5년 생존율이 25~30%로 상승가능.

• 대장직장암의 일차적인 치료로써 방사선 치료는 효과적이지 않다.

1. 항암화학요법

제Ⅱ병기 환자에서는 보조적 항암요법의 이득이 없어 보인다.

제Ⅲ병기의 환자에서 종양을 절제하고 6개월 동안 5-FU와 LV(Folinic acid-leucovirin-)를 보조적 항암요법(adjuvant chemotherapy)으로 치료하면 재발률을 40% 낮추고 생존율을 30% 향상시킨다. FOLFOX(5-FU + LV + oxaliplatin)는 5-FU와 LV보다 수술 후 재발률을 더욱 낮추는데, 의외로 FOLFIRI(5-FU + LV + Irinotecan)나 FOLFOX+bevacizumab, 또는 cetuximab처방에서는 재발률을 더 낮추지 못했다.

전신에 전이된 제Ⅳ병기 대장직장암에서 5-FU를 이용한 항암 화학요법 치료에 반응을 보이는 예는 15~20%로 실망적이다. 5-FU와 LV를 동시에 투여시 부분 관해율이 3배 향상되지만, 생존율 향상은 미미

• Capecitabine – 경구투여항암제. 5-FU와 그 효과는 비슷.

수술과 방사선치료, 항암화학요법치료 등이 대장암 병기에 따라 적절하게 선택되어 시술되어야 한다.

환자는 그 과정을 거치는 동안 신체 컨디션을 정상으로 유지하면서 잘 이겨내야 하겠다.

수술을 할 경우 중요한 것은 수술 전후의 염증관리와 빠른 수술 후 회복이 되겠다. 이를 위해서는 적절한 식이요법과 환자 개개인에 맞는 care 프로그램이 마련되어야 한다.

또한 항암화학요법치료를 받게 된다면 스케쥴에 맞출 수 있고, 항암치료를 끝까지 마칠 수 있도록 내 몸의 체력과 컨디션이 뒷받침 되어야겠고, 환자 스스로 관리를 하지 못하는 경우에는 역시나 그에 맞는 care 프로그램이 마련되어야겠다.

이수한의원이 함께하는 암식치연구회에서는 각각의 경우에 맞춰 한약 복용이 아닌 다른 방법들로 care 프로그램을 구성하여 준비중이다.

이미 많은 경험이 축적되어 있기 때문에 충분히 효과적인 care 프로그램이 될 것으로 기대되고 있다.